病情介绍
患者，女，68 岁，江西省上饶市人，因「反复发热半月余」于 2015-11-16 入院。
患者入院前半月余出现发热，最高体温 39℃，伴有畏寒寒颤，夜间出汗明显，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无周身疼痛等其他不适，至鄱阳县人民医院就诊，查血常规：白细胞正常，嗜酸性粒细胞百分比 0.0%，血红蛋白 96 g/L，血小板 35*109/L，尿常规正常；血吸虫抗体阴性，肺部 CT 平扫示慢性支气管炎改变，腹部 B 超示脾脏肿大，予以头孢噻肟针抗感染治疗，仍持续发热，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟「发热待查」收住入院。
查体：脉搏 78 次 / 分，呼吸 19 次 / 分，血压 100/60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，体温 37.9℃。神志清，精神偏软，急性病容。皮肤巩膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征 (-)，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-)，双下肢无水肿，神经系统查体无殊。
入院后予抽取血培养，经验性予左氧氟沙星针 0.5 g 1 次 /d 抗感染，并完善相关检查，抗中性粒细胞胞浆抗体、1,3-β-D 葡聚糖试验、肿瘤标志物、肥达试验、EBV-IgM 均阴性，血常规：白细胞 2.14*109/L，嗜酸性粒细胞百分比 0.0%，血红蛋白 83.0 g/L，血小板 66*109/L；C 反应蛋白 8.3 mg/L，降钙素原 0.11ng/ml，内毒素 22.0pg/mL，铁蛋白 953.5 μg/L，丙氨酸氨基转移酶 26 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 48 U/L，乳酸脱氢酶 477 U/L，腺苷脱氨酶 93 U/L，抗核抗体阳性（+1:100）。
患者老年女性，亚急性病程，发热伴盗汗，脾脏肿大，血三系下降，腺苷脱氨酶明显升高，抗核抗体阳性，嗜酸性粒细胞减少，需考虑结核感染、沙门菌感染、慢病毒感染、血液系统疾病、自身免疫性疾病等，11-17 行骨髓穿刺，骨髓常规：1. 涂片淋巴细胞比例偏高，部分胞浆偏多，形态不规则，淋巴瘤骨髓侵犯不能除外。2. 粒系成熟障碍伴中毒性变，个别部位单核细胞易见，可见噬血细胞。
患者浅表淋巴结未及肿大，因经济原因拒绝行 PET-CT 检查，考虑鼻咽部为淋巴瘤易侵犯部位，予完善鼻咽部 CT 示鼻咽左侧壁增厚，请耳鼻喉科会诊行鼻内镜检查示鼻咽部黏膜光滑，未见明显新生物形成。患者外周血常规及骨髓涂片均有问题，血液系统疾病首先考虑，11-19 予复查骨穿 + 骨髓活检，骨髓常规：1. 涂片淋巴细胞比例稍偏高，部分细胞胞浆偏多，有颗粒。2. 粒系成熟障碍伴中毒性变，伴有慢性病贫血可能。骨髓流式细胞检测未见明显异常。综合上述检查患者淋巴瘤依据不足，但仍持续发热。
11-22 血培养回报：羊布鲁杆菌，加用多西环针 0.1 g 2 次 /d 治疗，11-25 患者体温恢复正常，送检疾病预防控制中心布鲁杆菌虎红平板凝集试验回报阳性。
12-03 骨髓活检病理回报：镜示骨髓增生轻度增生（约 50-60%），粒 / 红系比值大致正常，粒系各阶段细胞均可见，以中晚幼以下阶段细胞增生为主，红系各阶段细胞均可见，以中晚幼红细胞增生为主，巨核细胞不少，以分叶核为主，少量淋巴细胞散在分布，可见类上皮样细胞增多，上皮样结节形成，网染（-），提示肉芽肿形成（图 1）。免疫组化染色结果:MPO(粒 +)、CD20(个别 +)、CD3(-)、CD68(部分 +)、CD61(巨核 +)。
考虑布鲁杆菌感染引起，予带药出院，嘱继续多西环素胶囊 0.1 g 2 次 /d 联合左氧氟沙星片 0.5 g 1 次 /d 抗感染治疗满 6 周。
讨论
肉芽肿性炎为慢性炎症的一种，它是网状内皮系统对持续抗原刺激的非特异性反应。骨髓活检发现肉芽肿的几率约为 0.3%-3%[1-5]，临床上并不常见，目前已报道的可引起骨髓肉芽肿的最常见原因有以下 3 类：
(1) 感染性疾病，首位原因，约占 35%-50%，其中分枝杆菌、布鲁杆菌、伤寒、荚膜组织胞浆菌及 EBV 感染最为常见 [5-9]，有文献报道高达 25%-68.8% 的布鲁菌病患者骨髓活检有肉芽肿形成 [8,9]；
(2) 恶性肿瘤 [2,3]；
(3) 结节病 [2,3,10]。
因此，尽管骨髓肉芽肿对某种疾病并不具特异性，但这一发现大大缩小了所需鉴别的疾病范围，特别是在非流行地区能为布鲁菌病的诊断提供线索 [11]。
布鲁菌病，也称「波状热」，是布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病，属自然疫源性疾病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。临床上主要表现为发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等。但在非流行地区往往因为认识不足而出现漏诊、误诊的情况。
人可通过皮肤破损处直接接种、吸入感染性气溶胶、摄入污染食物感染布鲁杆菌。布鲁菌病可影响任何器官系统，并且 90% 的患者具有周期性发热，肌肉骨骼系统和泌尿生殖系统是最常受累的部位，高达 20% 的病例可能有泌尿生殖器受累，其中睾丸炎和附睾炎是最常见的，1%-2% 的患者会发生神经型布鲁菌病、心内膜炎及肝脓肿。
本例患者除了发热、多汗，其他临床症状不典型，追问病史，患者否认明确牛羊接触史，根据 2017 年《布鲁菌病诊疗专家共识》，血标本分离得到布鲁杆菌可作为确诊试验，患者布鲁菌病诊断明确，提示临床上碰到发热伴常见原因难以解释的多汗需考虑布鲁杆菌感染可能，而血培养对发热待查的诊断是至关重要的检查。
治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。无合并症的非复杂性感染 (成人以及 8 岁以上儿童) 者首选多西环素 (6 周)＋庆大霉素 (1 周)、多西环素 (6 周)＋链霉素 (2～3 周) 或多西环素 (6 周)＋利福平 (6 周)。若不能耐受，亦可采取二线方案。慢性期感染可治疗 2～3 个疗程 [12]。
虫爸 浙江省人民医院感染病科
参考文献
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[12]《中华传染病杂志》编辑委员会. 布鲁菌病诊疗专家共识 [J]. 中华传染病杂志,2017,35(12):705-710.